Бесплодие и ЭКО: три буквы, дающие надежду

 

Создание семьи, рождение детей и их здоровье волнуют всех. Поэтому разговоров о бесплодии всегда было много. Желание быстро найти ответ на вопросы «почему?» и «кто виноват?» заставляет людей искать (и находить) объяснение своему несчастью в разных обстоятельствах. Настоящие причины заболеваний могут подолгу оставаться в тени, но это совсем не означает, что помочь нельзя. И действительно важным вопросом является «что мы можем сделать?», а не «кто виноват?» или «куда же вы смотрели?». В этой статье рассказываем, как к вопросу диагностики и лечения бесплодия подходят специалисты. 

Когда врачи могут заподозрить бесплодие?

Слово «бесплодие» звучит пугающе, даже обречённо. С этой проблемой человечество сталкивалось во все времена, о чём свидетельствует множество исторических источников и даже Библия. С тех пор люди многое узнали о беременности и многие препятствия научились преодолевать. В 1978 году родилась Луиза Браун, первая девочка «из пробирки», и началась эпоха вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). 

Согласно определению, сформулированному ВОЗ, бесплодие — это отсутствие беременности:

• в течение 12 месяцев при регулярной половой жизни без контрацепции;
• за 6 месяцев при возрасте женщины старше 35 лет;
• при отягощённом анамнезе. 

Из этого можно сделать вывод, что наступление беременности — это процесс, который требует продолжительного времени, нескольких месяцев. Ведь встреча мужских и женских половых клеток возможна только в период около овуляции. Это всего несколько дней в месяц. А из одной пары яйцеклетки и сперматозоида эмбрион может и не получиться. Часть половых клеток обоих партнёров несёт в себе «ошибки», на отбраковку которых требуется время. 

С чего начинается диагностика: два важных вопроса

Если в течение 6–12 месяцев половая жизнь была регулярной, но «двух полосок» так и не появилось, это повод обратиться к репродуктологу. Специалист необязательно вслух, но про себя точно задаст два вопроса:

• встреча половых клеток точно происходит? То есть образуется ли эмбрион?
• а эмбриону есть куда прикрепиться (имплантироваться)?

Для поиска ответа на первый вопрос врач сначала анамнестически, то есть при беседе на приёме, выполнит оценку «участников» зачатия. А их, как вы понимаете, несколько.

Яйцеклетка. Сначала нужно понять, точно ли она созревает и выходит из фолликула. На то, что фолликул растёт и овуляция происходит, указывает регулярный характер менструального цикла. И это достаточно надёжный показатель. Правда, многие полагают, что информативным может быть и уровень гормонов. Но это не так. Показатели гормонов нужны для другого.

Оценивая работу яичников, врач также обязательно исключит ЛНФ-синдром. При этом состоянии фолликул вырастает, но не «лопается», и яйцеклетка остаётся внутри, то есть её встреча со сперматозоидом невозможна.

Маточные трубы. Если их функция нарушена, то половым клеткам будет негде встретиться. Если были воспалительные заболевания, гидросальпингс, внематочные беременности, операции по восстановлению труб, то велика вероятность, что они не выполняют свою часть работы.

Сперматозоиды. Врача будет интересовать их количество и то, насколько быстро они двигаются. Чтобы оплодотворение состоялось, большое количество мужских половых клеток должны добраться до яйцеклетки. Самые первые будут «расчищать» дорогу в окружении яйцеклетки, чтобы самый удачливый (а не самый быстрый, как многие полагают) сперматозоид смог передать свой генетический материал. Таким образом, если сперматозоидов мало или снижена их подвижность, то встреча с яйцеклеткой опять же не состоится.

За ответ на вопрос о возможности имплантации эмбриона отвечает матка. Врач оценит:

• соответствие эндометрия фазе цикла;
• вероятность нарушения его структуры;
• наличие миомы матки и других состояний, которые могут мешать прикреплению эмбриона. 

На приёме репродуктолог составит план обследования и расскажет об очерёдности выполнения исследований. Их можно делать как все сразу, так и в определённом порядке. Это зависит от возраста, давности бесплодия и других факторов. 

При этом обследовать только женщину и «беречь» мужчину неправильно. Несколько факторов, которые препятствуют зачатию, могут существовать одновременно независимо друг от друга. Для эффективных действий нужна полная картина, то есть данные от обоих партнёров. 

Как работают методы лечения бесплодия?

Вернёмся к вопросу об образовании эмбриона. Если половые клетки не встречаются (яйцеклетка и/или сперматозоид не явились на «свидание») или им встретиться негде (нарушение работы маточных труб), то зачатия не будет. То есть длительный и сложный процесс образования и развития эмбриона, а потом беременности даже не начнётся. Поэтому лечение бесплодия — это в первую очередь устранение препятствий на пути встречи яйцеклетки и сперматозоида, чтобы запустить процесс развития эмбриона. 

​Если возможна медикаментозная коррекция нарушений овуляции и/или количества/подвижности сперматозоидов, то в молодом возрасте и при небольшой длительности бесплодия врач выберет такой подход. При условии, что маточные трубы «вне подозрений». 

Стоит отметить, что медикаментозная коррекция требует нескольких месяцев, ведь с одной овуляции беременность может не наступить, и это нормально. Однако использовать её дольше чем в течение года также не рекомендуется.

В случае, когда есть проблема со стороны маточных труб (они уже были «восстановлены», были внематочные беременности, нарушена проходимость или выявлен гидросальпингс), ждать от них уже нечего. И не так важно, что именно привело к изменению в трубах: сломавшийся зимой автобус и переохлаждение, любовь к капроновым колготкам и джинсам с низкой талией или перенесённая ИППП. Бывает и так, что ни одного подозрительного эпизода не вспоминается, а маточные трубы не работают. Тут важно не погружаться в поиски причин, а принимать решение, что делать дальше.

Хирургическое «восстановление» проходимости маточных труб, к сожалению, выполняется до сих пор. Хотя такой подход малоэффективен и значительно повышает риск трубной беременности. 

Лечение бесплодия методом ЭКО

Термин «экстракорпорально» происходит от двух латинских слов: extra — «вне» и corpus — «тело». Процедура экстракорпорального оплодотворения соединяет половые клетки в лабораторных условиях, то есть вне тела женщины. Фактически, те процессы, которые проходят в маточных трубах, выносятся в лабораторию. Таким образом, мы помогаем яйцеклетке и сперматозоиду встретиться, если в естественных условиях это по какой-либо причине не происходит.

​Этапы ЭКО повторяют события естественного цикла:

1. Рост фолликулов — первая фаза менструального цикла.
2. Трансвагинальная пункция фолликулов — процесс аналогичен овуляции, только яйцеклетки попадают не в маточную трубу, а в эмбриологическую лабораторию.
3. Оплодотворение — встреча половых клеток в лабораторных условиях.
4. Культивация эмбрионов — наблюдение за эмбрионами в течение пяти-шести дней, то есть в период, который соответствует развитию в маточной трубе, и эмбрион ещё не взаимодействует с организмом женщины, не имплантируется.
5. Перенос эмбриона в полость матки — эмбрион помещается в матку, где должна произойти имплантация. С этого момента процесс наступления беременности возвращается в обычное русло. 

Зачем стимулируют яичники при ЭКО?

Работа с половыми клетками в лабораторных условиях не исправляет «ошибки» в них, не улучшает их «качество», не делает эмбрионы более жизнеспособными. ЭКО соединяет яйцеклетку и сперматозоид, позволяя начаться процессу развития, а после начинается наблюдение за эмбрионами. 

​​Несколько эмбрионов остановятся в развитии в течение первых пяти суток, «сойдут с дистанции». Часть половых клеток (мужских и женских) всегда несут в себе «ошибки», так уж устроена репродукция. Поэтому для планирования беременности отводится несколько месяцев, и ЭКО не будет исключением. 

Выполнять ЭКО с единственным фолликулом, который вырастет самостоятельно, получается намного дороже. Ведь тогда работа растянется на несколько месяцев. Поэтому используют стимуляцию суперовуляции, что позволяет вырастить несколько фолликулов за один цикл. А это значительно повышает эффективность процесса и снижает затраты.

ЭКО совершенно незаслуженно обвиняют в отмене естественного отбора, ведь эта технология позволяет только соединить половые клетки. Процедура не гарантирует, что получившиеся эмбрионы будут жизнеспособны. Что соответствует тому, что происходит и при естественном зачатии.

ЭКО и ВРТ: в чем разница?

В настоящее время все процедуры, проводимые с половыми клетками и эмбрионами в лабораторных условиях, то есть экстракорпорально, объединены в понятие вспомогательных репродуктивных технологий. ЭКО в данном случае является устаревшим синонимом данного понятия. 

​​Классическим ЭКО называют метод оплодотворения, когда на яйцеклетку наносится капля со сперматозоидами (их должно быть несколько тысяч), и один из них проникает внутрь самостоятельно, как это происходит при естественном зачатии. И в этом отличие ЭКО от метода ИКСИ (от ICSI — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), когда один сперматозоид вводится внутрь яйцеклетки с помощью специальной микроиглы.

Что лучше: ЭКО или ИКСИ?

Возникает вопрос, а не лучше ли всем выполнять ИКСИ, если так сперматозоид наверняка попадёт по адресу? Процедура впервые была выполнена в 1992 году, и ожидалось, что с этого момента проблема «мужского фактора» будет решена окончательно. 

Однако со временем стало понятно, что адресная доставка сперматозоида не гарантирует успеха. Поэтому в настоящее время к ИКСИ прибегают в случаях, если есть опасение, что самостоятельное оплодотворение при «классическом» ЭКО не произойдёт из-за малого количества сперматозоидов, значительно сниженной подвижности или по каким-либо другим причинам. 

Какие варианты ВРТ ещё существуют?

К современным методам лечения бесплодия также относится такой вариант ВРТ, как криоконсервация половых клеток и эмбрионов. Она даёт возможность, например, сохранить эмбрионы «хорошего качества» для переноса в случае неудачи или использовать через несколько лет для достижения ещё одной беременности. Также этот метод подходит, если нужно провести лечение миомы тела матки, когда её размеры препятствуют наступлению беременности. После такой операции нужно восстановление, а возраст пациентки может не позволять откладывать планирование беременности ещё на несколько лет.

​Кроме того, при оплодотворении в лабораторных условиях возможно преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов (ПГТ). Это абсолютно безопасная процедура, когда у пяти- или шестисуточного эмбриона берут несколько клеток и отправляют на анализ. Такой подход позволяет выявить некоторые тяжёлые наследственные (моногенные) заболевания, если родители являются носителями повреждённых вариантов гена. Также он позволяет определить полноценность хромосомного набора в эмбрионе, ведь именно отклонения в количестве хромосом являются основной причиной гибели эмбрионов в ранние сроки и выкидышей в первом триместре беременности.

Экстракорпоральная работа с половыми клетками и эмбрионами даёт возможность воспользоваться ооцитами донора или даже донорскими эмбрионами, если получение собственных яйцеклеток по какой-либо причине невозможно. Или, наоборот, прибегнуть к помощи суррогатной матери, если вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Вопросы безопасности ВРТ

На данный момент ВРТ во всём мире выполняются уже более 40 лет. Это достаточно большой срок, чтобы оценить возможное негативное влияние и оценить в том числе отдалённые последствия. За это время сделано много наблюдений и разработано много подходов, чтобы минимизировать количество осложнений. 

​Женщину перед вступлением в лечебный цикл ВРТ тщательно обследуют, в первую очередь чтобы понять, можно ли ей вынашивать ребёнка и не скрывается ли где-то онкологический процесс, который «расцветёт» во время беременности. Что касается здоровья детей, то не показано значимой разницы в частоте заболеваний у детей после вспомогательных репродуктивных технологий в отличие от детей, рождённых без их применения. 

Долгое время применение ЭКО ассоциировалось с многоплодной беременностью, и, соответственно, с последствиями недоношенности. Однако сейчас во всех нормативных документах рекомендуется перенос одного эмбриона, а перенос двух и тем более трёх уже практически не выполняется. 

Согласно последнему опубликованному отчёту Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) за 2022 год доля родов после ВРТ составила 2,9 %.

Как повысить шансы на успех?

Те, кто ожидает узнать о секретном «волшебном» препарате, который знают, но скрывают репродуктологи, будут разочарованы. Такого препарата не существует. Репродуктологи первые бы им воспользовались. Согласитесь, сообщать хорошие новости (всё получилось!) намного приятнее, чем говорить, что помочь мы не можем. 

​Эффективность ВРТ сильно зависит от возраста женщины. В возрасте старше 35–40 лет количество фолликулов уменьшается, «неправильных» яйцеклеток становится больше, даже если нет миомы, эндометриоза и маточные трубы в идеальном состоянии. Поэтому женщинам, у которых не получается зачать естественным путём, не стоит откладывать визит к репродуктологу до возраста 40+.

Понимание того, как работают технологии, какие есть возможности и что ограничения существуют, нравится нам это или нет, даёт внутреннее спокойствие и необходимую синергию врача и пациента. А это серьёзный фактор, способный привести к успеху. Поэтому не бойтесь задавать любые важные для вас вопросы врачу. Только через общение достигается единство подхода.

Что же касается приёма витаминов и восполнения дефицитов, хочу сказать, что жить, например, с анемией довольно сложно. Прямого влияния на овуляцию она не оказывает, но сил ни на что хватать не будет. Какая уж тут беременность. Поэтому заниматься своим здоровьем нужно всегда. И при планировании беременности, во время беременности и после рождения ребёнка. Стремиться к хорошему самочувствию, лечить хронические заболевания, высыпаться, заниматься спортом, соблюдать баланс отдыха и работы, а также сохранять тёплые отношения в семье необходимо на протяжении всей жизни. Детям нужны здоровые и счастливые родители, а также активные бабушки и дедушки. 

Автор: Алиса Левинсон, врач акушер-гинеколог