Внутричерепная гипертензия: как отличать синдром от диагноза?

Диагноз «внутричерепная гипертензия» (ВЧГ) лет 30 назад был очень распространён. С тех пор возможности нейровизуализации (МРТ и КТ) головного мозга помогли определить границу между синдромом повышенного внутричерепного давления, который может быть вызван множеством причин, и внутричерепной гипертензией как отдельным заболеванием. Также неврологам стало понятно, что внутричерепная гипертензия не такое уж частое явление. Врач-невролог объясняет, из-за чего происходит путаница и всегда ли головная боль является обязательным спутником заболевания.

Название одно, а суть разная

Череп взрослого человека — нерастяжимая коробка, в которой помещается головной мозг с сосудами и ликворосодержащими пространствами (ликвор — спинномозговая жидкость, которая циркулирует в головном и спинном мозге). При отёке мозга по разным уточнённым причинам, при повышении продукции спинномозговой жидкости или нарушении венозного или ликворооттока от головы и возникает внутричерепная гипертензия.

​Во взрослой неврологии сегодня внутричерепная гипертензия встречается в двух ипостасях. Мы диагностируем ВЧГ и как отдельное заболевание, и как синдром внутричерепной гипертензии.

В эпоху «до МРТ», когда врачи не могли увидеть патологические процессы в мозге, головные боли часто объясняли повышением внутричерепного давления. Это вполне понятно: головная боль и тошнота при повышении внутричерепного давления схожи с проявлениями мигрени. А если вдобавок голова у пациента болит с утра, когда выработка ликвора повышена, то диагноз «ВЧГ» напрашивался сам собой и выглядел убедительно.

Что подскажет МРТ?

С развитием технологий мы получили возможности диагностировать точнее. Мы можем увидеть на МРТ головного мозга пациента, есть ли у него расширение либо сужение желудочковой системы, сочетается ли расширение желудочков с расширением субарахноидального пространства (полости между двумя оболочками головного мозга, заполненной ликвором), а также другие косвенные признаки повышения либо понижения внутричерепного давления при различных заболеваниях.

Если это синдром: симптомы повышенного внутричерепного давления

Синдром ВЧГ может сопровождать следующие состояния:

• травму — при ней всегда возникает временная внутричерепная гипертензия;
• инсульты, оба вида, но особенно опасен в отношении ВЧГ геморрагический инсульт;
• гипоксию, в частности при отравлении угарным газом, вызывающим отёк мозга;
• нейроинфекции (менингиты, энцефалиты и пр.);
• тромбоз вен головного мозга (венозных синусов), по которым осуществляется отток венозной крови и частично ликвора;
• любую опухоль, которая сдавливает пути оттока спинномозговой жидкости, и др.

Причины, как видите, на редкость разнообразны. И лечить во всех этих случаях мы будем основное заболевание, о котором свидетельствует, помимо других проявлений, обнаруженный синдром внутричерепной гипертензии.

Если это диагноз: при чём тут лишний вес?

Диагноз «доброкачественная внутричерепная гипертензия» также сохранился в сегодняшней медицине. Он обычно встречается у молодых женщин с лишним весом.

Риск заболеть доброкачественной ВЧГ с повышением веса увеличивается в 20 раз. О механизмах связи повышения внутричерепного давления с увеличением массы тела мы строго научно сказать не можем. Но есть предположение, что болезнь связана с нарушением венозного оттока от головного мозга.

Жалобы при синдроме ВЧГ или доброкачественной внутричерепной гипертензии схожи:

• диффузная распирающая головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, преимущественно в предутренние и утренние часы;
• невращательное головокружение.

Но есть и отличительная черта доброкачественной ВЧГ: ухудшение зрения. При нарушении венозного оттока зрительные нервы сдавливаются, поля зрения сужаются, на глазном дне офтальмолог увидит отёк диска зрительного нерва.

При диагностированной доброкачественной внутричерепной гипертензии мы прописываем пациентке в первую очередь снизить вес, а также принимать препараты, которые уменьшают выработку спинномозговой жидкости, — ингибиторы карбоангидразы: диакарб либо топирамат.

При угрозе потери зрения нейрохирурги проводят операцию — вентрикуло-перитонеальное шунтирование (ВПШ). Она длится час-полтора и проводится под общим наркозом. Пациенту устанавливают шунт одним концом в желудочек мозга, другим — в брюшную полость. Избыток ликвора таким образом отводится из мозга, облегчая состояние пациента и качество его жизни.

Отметим, что при медленно развивающейся и длительно существующей внутричерепной гипертензии может и не быть головной боли, но появится снижение интеллекта, слабость в ногах, нарушение контроля над мочеиспусканием.

Как измерить внутричерепное давление: не всё так просто

К сожалению, обнаружить внутричерепную гипертензию с помощью какого-то единственного теста невозможно. Когда пациент приходит на приём с запросом: «Я хочу узнать, повышено у меня внутричерепное давление или нет», я отвечаю, что это совсем не так просто, как измерить артериальное давление. Даже спинномозговая пункция (введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с целью диагностики состава спинномозговойжидкости) не даёт стопроцентной уверенности в результате.

​Конечно, у нас есть нормативы: сколько миллиметров ртутного или водного столба должно в норме составлять давление спинномозговой жидкости. И пункция способна помочь с диагнозом, если давление ликвора повышено. Но если пункция показывает нормальное давление, это не означает, что внутричерепной гипертензии у пациента нет.

Почему? Например, могут быть препятствия на пути спинномозговой жидкости от головы до поясничного отдела, где делается прокол для получения образца ликвора (как вариант, большая грыжа межпозвонкового диска с блоком току ликвора).

Стопроцентный диагностический результат даёт только измерение внутричерепного давления в условиях хирургической реанимации после операции на мозге. Понятно, что в диагностических целях трепанацию черепа не делают.

У детей чаще, чем у взрослых

В детской неврологии (в младенчестве) диагноз «повышенное внутричерепное давление» встречается чаще, чем во взрослой. Но и компенсаторные возможности у детей выше вследствие наличия родничков (неокостеневших участков свода черепа) и подвижности черепных швов. Это позволяет головке младенца при появлении на свет подстраиваться под родовые пути матери. И всё же процесс родов может сопровождаться травмами, кровоизлияниями, гипоксией головного мозга — в результате у ребёнка появляется внутричерепная гипертензия.

​Неврологи особенно внимательно относятся к признакам повышения внутричерепного давления в раннем детском возрасте. Оно может проявляться:

• как повышенной возбудимостью, так и заторможенностью ребёнка;
• задержкой в развитии;
• повышением мышечного тонуса;
• отклонением в рефлексах;
• необъяснимой рвотой.

Существуют и врождённые аномалии развития, которые приводят к нарушению оттока жидкости, как следствие — к повышению внутричерепного давления у ребёнка и к ряду других нарушений. Например, гипертензионно-гидроцефальный синдром можно заподозрить по увеличению объёма головы малыша, заметному даже невооружённым глазом. Это заболевание лечится зачастую нейрохирургическим путём.

Будем наблюдать

Диагноз «синдром ВЧГ» или «доброкачественная ВЧГ» ставится по совокупности данных. Уже разработаны программы, которые позволяют детально рассмотреть на МРТ вены («синусы») головного мозга или наблюдать ликвородинамику (скорость и направление течения ликвора во время исследования). Но и высокотехнологичные обследования не стопроцентный инструмент диагностики.

Если мы видим на МРТ, к примеру, тромбоз мозговых вен, то это объясняет жалобы пациента и определяет направление лечения. Но при начальной стадии доброкачественной внутричерепной гипертензии магнитно-резонансная томография не покажет отклонения от нормальной картины. И тогда, как сто лет назад, мы ставим диагноз на основе динамического наблюдения, то есть регулярных контрольных обследований.

Есть ли таблетки «от внутричерепного давления»?

Для терапии внутричерепной гипертензии существует не так уж много препаратов. Мочегонные, о которых мы упоминали, уменьшают продукцию спинномозговой жидкости, но эффективность их не так уж велика. Чаще мы лечим причину ВЧГ:

• ​если её вызвал инсульт, лечим нарушение мозгового кровообращения;
• если тромбоз, то разбираемся, отчего он случился, и прописываем антикоагулянты;
• причина в инфекции? Избавляемся от неё и так далее.

Если у пациентов были травмы головы, то спаечный процесс на путях оттока спинномозговой жидкости может привести к отсроченной ВЧГ. И тогда потребуется оперативное вмешательство.

Лежу — не болит, встал — заболело

Помимо повышенного внутричерепного давления, бывает и пониженное, симптомом которого также будет головная боль. Это состояние может быть вызвано утечкой спинномозговой жидкости в результате травмы или спонтанного разрыва твёрдой мозговой оболочки (у пациентов с дисплазией соединительной ткани).

Встречается также постпункционная головная боль. Она случается и после эпидуральной анестезии, в том числе используемой в процессе родов. Если пункционное отверстие не сразу закрывается, то ликвор немного подтекает. Человек лежит, всё хорошо, голова не болит. Поднимается — под силой тяготения давление спинномозговой жидкости на ещё не закрытое отверстие увеличивается, ликвор подтекает, голова болит. Пациент снова ложится — голова проходит.

При такой динамике головной боли мы подозреваем внутричерепную гипотензию. На МРТ в этом случае присутствуют её характерные признаки, но они не столь очевидны, как сигналы о повышенном внутричерепном давлении, поэтому врачу важно заподозрить диагноз и указать в направлении на МРТ, чтобы врач МРТ обратил на эти признаки более пристальное внимание.

И опять про здоровый образ жизни

Может быть, в будущем появятся маркёры внутричерепной гипертензии — какой-либо анализ крови или компьютерная пульсограмма. Научные исследования в этом направлении ведутся. И вновь мы придём к пониманию, что ВЧГ встречается чаще, чем нам представляется сегодня. Но сейчас важно объяснить пациентам, что головная боль — это не всегда внутричерепная гипертензия.

​Самый частый вид головной боли — это мигрень, и она также сопровождается тошнотой или рвотой, может быть временное ухудшение зрения. Но есть особенности клинических проявлений и данных обследования, позволяющие поставить правильный диагноз.

С каждым случаем стойких головных болей надо разбираться. Правда, избавиться от лишнего веса, больше двигаться, вести здоровый образ жизни — это можно смело советовать пациентам. Даже если у них не диагностирована доброкачественная внутричерепная гипертензия.

Галина Якоби, невролог, отоневролог, рефлексотерапевт, врач высшей категории ЦНМТ